Equipo CESCA

Los médicos tenemos un compromiso con la sociedad y los pacientes. Es el compromiso de emplear los recursos de forma que sirvan al paciente presente y a todos los que le seguirán. Es el compromiso de ofrecer lo mejor, de evitar los daños. Para ello hay que ejercer con prevención cuaternaria. Es decir, hay que ejercer siendo conscientes de que toda actividad sanitaria puede producir daños, y por ello hay que evitar las actividades sanitarias inútiles y/o inapropiadas, y tomar medidas para reducir los daños de las actividades apropiadas y necesarias. En este texto se hace una presentación de la cuestión, pensando en el profesional, residente y estudiante que se aproxima por primera vez a este mundo de la ética, la ciencia y la humanidad.

• Prevención cuaternaria para principiantes. Breve recetario para un sano escepticismo sanitario. Gérvas J. Madrid. Noviembre, 2011. Descargar texto completo aquí.

Son múltiples las formas de transmitir conocimientos a los residentes. En este texto se hace una propuesta para una sesión científica a residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública, sobre los excesos preventivos. Se incluye la metodología y organización, el texto resumen, las preguntas para el debate previo virtual, y la bibliografía básica del autor sobre el tema. Sobre esta sesión se publicó una nota periodística y una entrevista en el diario digital de la Organización Médica Colegial.

• Uso y abuso de la prevención, en clínica y salud pública. Gérvas, J. Noviembre 2011. Descargar texto completo aquí.

En Brasil se ha elaborado un Programa Nacional de Mejoría del Acceso y Calidad de la Atención Básica, y el Ministerio de Sanidad de Brasilia promueve unos indicadores para el seguimiento del Programa. En esta carta abierta se comentan cuestiones generales sobre los indicadores de acceso y calidad en Atención Primaria, sobre todo acerca de la necesidad de que sean generales (no específicos, por enfermedades). Los indicadores tienen un potente impacto sobre la práctica clínica, por aquello de “dime cómo me mides y te diré cómo me comporto”. La propuesta de indicadores de Brasil tiene mejoras sobre los previos, pero se podría mejorar.

• Carta abierta al Dr. Hêider Aurélio Pinto. Propuestas de indicadores para la Atención Básica. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. Agosto 2011. Descargar texto completo aquí.

Los programas políticos expresan las promesas de los políticos, para cumplir en caso de alcanzar el poder. Lamentablemente, muchas veces se incumplen. Pero es más lamentable que en muchos casos ni siquiera se consideren algunas cuestiones importantes y pertinentes. Por ello en este texto se consideran cuestiones que un médico clínico querría se incluyeran en los programas electorales, para poder exigir su cumplimiento, o para al menos tener claro qué se está eligiendo.

• 19 preguntas sobre el contenido sanitario de los programas políticos, 20 noviembre 2011. Gérvas, J. Octubre 2011. Descargar texto completo aquí.

Las vacunas son los medicamentos que más han hecho por la Humanidad, y por ello gozan de crédito entre los profesionales y la población. Sin embargo, las vacunas están convirtiendose más en negocio que en solución, como bien demuestran las “nuevas vacunas”, tipo vacuna contra el virus del papiloma humano. Nada como la gripe, cuya vacuna se promueve amenazadoramente, con exigencias de obligatoriedad y de ética. Los profesionales sanitarios actúan con lógica, y no se vacunan contra la gripe. Hacen bien, en sentido clínico, científico y ético; también hacen bien en no recomendar la vacuna ni a la población ni a los pacientes. En este texto se analiza el porqué.

Influenza vaccines are useless. But every year millions of patients and healthy persons get vaccinated against flu virus. Cochrane reviews are consistent: flu vaccines are useless in healthy persons (elderly, adults and children under two years) and do not stop transmission in between humans. The case of Poland versus the world demonstrated that the vaccine against swine flu (pandemic) was also useless. They promise almost miraculous results with flu vaccines about control of sickness absent and that of mortality. Read more in this paper.

• Vacuna contra la gripe: prometen milagros, difunden errores y hacen negocio. Gérvas, J. Octubre 2011. Descargar texto completo aquí.
• Influence vaccines: miracles, errors and business. Gérvas, J. October 2011. Download text in English here.

Ante la crisis económica la reacción no puede ser histérica, sino inteligente. Lo inteligente es incrementar el componente solidario de las iniciativas sociales, para hacer frente común ante las adversidades. Pues bien, las reacciones de los políticos en España son en general histéricas, con lo que están perdiendo la oportunidad de ser estadistas, y se quedan en lo peor de “economicistas”. En el sector sanitario las rebajas son indiscriminadas, sin sentido, dolorosas e imprudentes. Este texto es una llamada de atención para fomentar la tolerancia y la equidad con ocasión de la crisis. Necesitamos un sistema sanitario más público y solidario.

• Salud, solidaridad, tolerancia y compasión, valores compartidos en el sistema sanitario (y amenazados por la crisis económica). Gérvas, J., Pérez Fernández, M. Boletín REAP, 2011 [en prensa]. Descargar artículo completo aquí.

Lo que hace el sistema sanitario suele producir beneficios, a veces inmensos, como la vacunación contra la poliomielitis, la morfina en el dolor incoercible, la apendicectomía en la apendicitis, los antidepresivos en la depresión, los antibióticos en la neumonía, etc. Sin embargo, no hay actividad sanitaria que carezca de efectos adversos y secundarios. Es decir, no hay actividad sanitaria “perfecta”, que sólo produzca beneficios en todos los casos. Por ello los profesionales sanitarios deberían ofrecer sólo aquellas actividades en que se pueden esperar más beneficios que daños, dada la situación y problema del paciente (o de la población). Llamamos prevención cuaternaria a la actividad que conlleva la selección de esas actividades. Mediante la prevención cuaternaria se intenta evitar la producción del daño, bien evitando la actividad que lo genera si es innecesaria, bien por otros medios. Sobre prevención cuaternaria se celebró el Seminario de Innovación en Atención Primaria de 2011. Se presenta un resumen del seminario presencial y los textos de los ponentes (Marc Jamoulle, Beatriz González López-Valcarcel, Vicente Ortún, Gustavo Gusso y Juan Gérvas).

All health services have adverse effects, all health services might produce damage to health. A few services produce more benefits than harms in specific situations. Unnecessary and inappropriate services mainly produce harms, and few benefits if any. Quaternary prevention is the prevention of unnecessary and/or inappropriate services and the prevention of over-medicalisation. Quaternary prevention refers mainly to personal services, to clinical care, but collective services is not out of scope. The topic of the 2011 Seminar of Innovation in Primary Care was quaternary prevention. We included the speakers abstracts and the summary of the face-to-face encounter.

• Prevención cuaternaria: teoría y práctica en la consulta, la enseñanza y la política sanitaria, y su relación con la equidad y el coste. Gérvas, J. Barcelona, octubre 2011. Descargar resumen aquí.

• Políticas sanitarias y prevención cuaternaria. Health policy and quaternary prevention Gérvas, J. Octubre 2011. Descargar resumen ponencia aquí. Download abstract here.
• Prevención cuaternaria y coste. Quaternary prevention and cost. González López-Valcárcel. B. Descargar resumen ponencia aquí. Download abstract here.
• Ensino da prevenção quaternária. Quaternary prevention education. Gusso, G. Descargar resumen ponencia aquí. Download abstract here.
• Médico de familia, desviaciones y límites . Médecine de famille, dérives et limites. Jamoulle, M. Descargar resumen ponencia aquí. Telecharger papier complet ici. 

• Prevención cuaternaria y equidad. Quaternary prevention and equity. Ortún, V. Descargar resumen ponencia aquí. Download abstract here.

Los médicos resuelven generalmente con bien los problemas clínicos. Pero se precisa información actualizada que facilite la mejor decisión, de forma que se salve el “abismo” entre la eficacia (lo que se podría hacer) y la “efectividad” (lo que se hace). Es decir, se necesita inteligencia sanitaria. En este texto se examinan algunos problemas clínicos concretos y se complementa así el trabajo presentado en Río de Janeiro (Brasil) en marzo de 2010 http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/inteligencia-sanitaria-y-atencion-primaria/

• Algunas cuestiones clínicas esenciales y su relación con la inteligencia sanitaria. Gérvas, J. 3er Seminario de Innovación en Atención Primaria de 2010. Madrid. Octubre 2010. Descargar texto completo aquí.

En salud pública todo se justifica por “el bien de la comunidad” y a ese bien se pretende subordinar todo derecho individual. Sin embargo, tal actitud carece de fundamento científico y ético, y conviene que las decisiones en salud pública tengan en cuenta al menos los cuatro principios básicos de la bioética (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia). Más el uso prudente de una transparencia responsable y el respeto a un principio de precaución no invalidante. De todo ello se habla en este resumen de un encuentro sobre ética y salud pública.

• Informe del encuentro sobre ética y salud pública (Lazareto, Mahón, España, XXII Escuela de Salud Pública de Menorca, 22 y 23 de septiembre 2011). Gérvas, J. Septiembre 2011. Descargar texto completo aquí.

La coordinación entre profesionales sanitarios es vital para los pacientes, en el sentido de conservar la vida y las capacidades. Sin embargo, la coordinación entre niveles del sistema de salud es muy defectuosa en todos los países. En este texto se revisan los cambios y reformas que buscan la mejor coordinación (que no tienen porqué llevar a menor “derivación” del médico general/de familia a los especialistas). Su eficacia y efectividad es muy limitada, aunque parece obtener mejores resultados la integración de servicios.

• Reformas organizativas en la relación entre médicos generales y especialistas: impacto sobre la demanda derivada. García Olmos, L., Gérvas, J. Aten Primaria. 2010; 42: 52-6. Descargar artículo completo aquí.

En este texto se comentan 10 artículos publicados en el último año que demuestran el abuso de la Medicina en diversos campos. Se trata de la seguridad de los medicamentos (con el dietilestilbestrol de ejemplo), de los ensayos clínicos manipulados y otros campos.

• Abusos médicos preventivos y curativos. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. AMF. 2011; 7: 470-6. Descargar artículo completo aquí.

Se nos ha insistido año tras año en la necesidad de vacunar contra la gripe cada otoño. Aparentemente, por las mutaciones del virus. Pero en la temporada 2011-2012 se recomienda exactamente la misma composición de la vacuna previa de 2010-2011, y sin embargo se insiste en la necesidad de vacunar. Ahora, la inmunidad de la vacuna dura un (1) año. Es una vacuna “terminator”, como las semillas estériles que hay que comprar en cada temporada. En el texto anexo se examina esta vacuna “terminator”.

Year after year we have heard about the need of a new flu vaccine shot because the virus mutations. But this season, 2011-2012, the flu vaccine is exactly the same of the previous one, 2010-2011. Now the reason is that the immunity lasts one year. It is a “terminator” vaccine, as the sterile seeds you must buy for every crop. The text is devoted to this topic.

• Vacuna contra la gripe 2011-2012, una vacuna terminator. Más razones para el “no” razonable de profesionales y pacientes. Gérvas, J. Madrid (España). Septiembre 2011. Descargar aquí texto completo.

• Flu vaccine 2011-2012, a terminator vaccine. More reason to say a reasonable “no” by professionals and patients. Gérvas, J. Madrid (Spain). September 2011. Download English version here

Sobre la pandemia de gripe A, ver el vídeo de las Jornadas de Farmacriticxs (estudiantes de Medicina) y NoGracias (profesionales sanitarios a favor de unas relaciones sanas con las industrias), celebradas en Oviedo, noviembre de 2010

• JUAN GERVAS, LA EPIDEMIA DEL PÁNICO (Seminario Ciencia y Márketing)

Primary health care have a different status across countries. This paper is an exploration of the reasons why. Much can be learned by analysing Spain as a benchmark, and comparing it with other Mediterranean countries (Greece, Italy, and Portugal).

• Critical steps in Europe to set up PHC under conditions of resource constraint. The case fo the Mediterranean countries. Gérvas, J., Durán, A. Oxford Policy Management Ltd (United Kingdom), for the Department of International Development, Georgia Health Sector Reform Programme – CNTR 02 4201, PHC; 2004. Descargar artículo completo aquí. Download English version here.

Primary health care provides services fitted to health needs of the population. To understand the way of working in PHC we need to consider a general framework with focus in the workforce (providers) and the way of payments (and incentives). Considerations around the Duth model helps in this paper to make proposals for improvement.

• PHC: western European best practices of institutional responsabilities. Gérvas, J., Durán, A. Oxford Policy Management Ltd (United Kingdom), for the Department of International Development, Georgia Health Sector Reform Programme – CNTR 02 4201, PHC; 2004. Descargar artículo completo aquí. Download English version here.

Rethinking the health service production function: What role for primary health care in modern health service provision?

Seminar of Innovation in Primary Care. Oxford (UK), 29nd September 2012

Organized by Juan Gérvas MD, PhD (general practitioner, Equipo CESCA, Madrid, Spain; visiting professor, International Health, National School of Public Health, Madrid)

Health policy-making is by definition concerned with selecting health interventions between different alternatives. Evidence exist that some of those interventions have to be inter-sectoral actions, prompting other sectors to “do something good for health”, such as increasing tobacco taxes in order to reduce smoking. However, the bulk of the actions promoted by most health policies are (hopefully cost-effective) health services in response to well assessed health needs. There are very many types of services, defined in many different ways (e.g. laboratory services, nursing services, emergency services).

When defining those services we prescribe the use of well defined inputs in the expectation to produce some precise outputs and outcomes. For example, without narcotic analgesics and skilled primary care professionals it will extremely difficult to take care of terminal patients at home. Having both, however, is not sufficient guarantee that the above mentioned outputs and outcomes will be optimum. A number of important issues emerge therefore: what is the best mix of skills?, for example; or how to offer continuity of care for these patients (and relatives) during out-of-working schedule?; or, what is the role of palliative teams, and in general that of the hospital?; etc.

The answers to those questions have been the body of intense debate for decades, and they have remained reasonably stable. We now need to think about health systems, however, as organizations which offer services in a changing world, with changing technologies and therefore changing boundaries regarding the “best location” for the services, with private and public stakeholders wanting to participate in what has become a phenomenally important economic activity, strong resistance to change by many who fear that change may mean the end on long-cherished privileges, and so on and so forth.

In other words, there is a need to answer (again!) a number of critical questions that will determine the way health care will be delivered in the coming decades, such as:

1. who, where and when should take care of whom, suffering from which diseases-problems and under which circumstances?
2. what is the “right” location for each type of care?
3. who is expected to do what in each particular moment in order to improve the situation in the most efficient way?
4. how to set up in each period the (unavoidably fluid) “boundaries” to be articulated in the process of care?

and indeed many others.

I would like to suggest the document about “What role for primary  health care in modern health service provision?” for launching the debate that should lead us to the seminar proposed for the Autumn of 2012. The paper is the product of a number of reflections by me, Juan Gervas, with open discussions for a number of months with Antonio Durán and Barbara Starfield, unfortunately interrupted by Barbara’s death. It is not certainly not presented as any kind of dogma but rather as a sincere review of what used to be solid certainties and now are openly challengeable convictions, open to criticism. An ongoing on-line debate is also expected to take place along the tradition of our seminars, ending with a paper to be published in a peer-review journal after the face-to-face meeting.

Inscription for the seminar will be free but request is needed to Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es as well as mpf1945@gmail.com) and to Raimundo Pastor (rpastors@meditex.es).

Thanks to you all.

• What role for primary health care in modern health service provision?. Gérvas, J. Septiembre, 2011. Descargar texto completo aquí. Download English version here.