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Macro-centros de salud con micro-especialistas. Fragmentación y destrucción de la atención primaria.

3 feb

Macro-centros de salud con micro-especialistas. Fragmentación y destrucción de la atención primaria.

Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España

Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España.

jjgervas@gmail.com equipocesca.org @JuanGrvas mpf1945@gmail.com

Tengo la piel en el 4º, el hígado en el 6º, el coco en el 3º…¡es una pasada!”

Se enseña medicina, en general, sobre un modelo teórico de enfermo con una sola enfermedad, varón blanco de edad media, heterosexual y culto. De hecho, en la mayoría de los ensayos clínicos se seleccionan de tal manera los participantes que también reproducen este modelo teórico. Es decir, no es fácil encontrar información y ciencia sobre los pacientes “normales”.

Lo normal es tener varios problemas de salud, sean biológicos, psicológicos y/o sociales. El cirujano sudafricano Saint enfatizó en el siglo XX la posibilidad de que un paciente presentara simultáneamente varios problemas de salud que explicaran el conjunto de sus síntomas y signos; su “triada” se refiere a la coexistencia de hernia hiatal, litiasis biliar y diverticulosis de colon. Parece un estrambote pero es cierto, y se atribuye a Hickam, el dicho de que “un paciente puede tener al mismo tiempo las enfermedades que le dé la gana”.

El sistema sanitario responde a tal posibilidad con la fragmentación, y por ello un paciente con SIDA y complicaciones varias puede explicar a un amigo con el que coincide en el hospital que “Tengo la piel en el 4º, el hígado en el 6º, el coco en el 3º…¡es una pasada!”. Con ello se daña al paciente y disminuye la eficiencia del sistema sanitario.

La moda dicta centrarse en el paciente pero olvida la relación de agencia

Lo actual es defender una medicina personalizada que llega al extremo de ser una medicina centrada en la genética, no en la persona. Es decir, el interés está en “personalizar la respuesta según genética”, e incrementar los beneficios.

La medicina 4P (Participativa, Personalizada, Predictiva, Preventiva) no es más que una amalgama de moda que se sazona con la cronicidad y la estratificación del riesgo. “Cronicidad Avanzada” y “Medicina 4P” suenan a futuro, pero es el mismo engaño de siempre, la indiscriminada promesa del “ahorro y control del gasto” que lleva a más negocio y beneficios de accionistas que ponen sus intereses por delante de los intereses de la sociedad y de los pacientes.

Para centrarse en al paciente hay que conocer su cultura, sus valores y sus expectativas vitales, y trabajar según una relación de agencia. No se trata de ofrecer al paciente lo que el médico querría que le ofrecieran a él mismo sino de facilitar información para la toma de decisión del paciente en forma que el mismo paciente pueda elegir como si fuera el propio médico (con la experiencia y formación del profesional); es lo que se llama “relación de agencia”

(“La economía en sanidad y medicina: instrumentos y limitaciones” 1991)

https://www.upf.edu/documents/2984046/2986000/EconomiaSanidadMedicina1992.pdf/1b7dfe14-581c-4ba0-a3a5-cbf45de4c0f6

(“The Economic Theory of Agency: The Principal’s Problem” 1973)

https://www.aeaweb.org/aer/top20/63.2.134-139.pdf

Los policlínicos soviéticos (macrocentros de salud con múltiples especialistas)

La medicina general desapareció en la antigua Unión de Repúblicas Soviéticas (URRSS) y en los países de su órbita. El médico de cabecera persistió en lugares remotos pero en general lo que se ofreció fue un centro de salud con todo tipo de especialistas, lo que se llamó policlínico.

En el policlínico trabajaban pediatras, ginecólogos, internistas y otros muchos especialistas médicos y de enfermería que atendían a los pacientes según sus problemas de salud. Nadie tenía la misión ni la capacidad de reunir toda la información y de evitar la fragmentación del enfermo.

En la URRSS la pediatría tuvo una enorme relevancia, de forma que los estudiantes de medicina decidían en tercero si querían ser pediatras o “terapeutas” y seguían estudios específicos

(“Los servicios sanitarios en la URRS” 1965)

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41301/1/WHO_PHP_3_spa.pdf

Los policlínicos desaparecieron al caer la URSS en toda el área soviética. Se implantó de diversas formas el médico general y la atención primaria. En algunos países con gran acierto, como en Eslovenia. En otros, con desacierto como en Rusia.

En todo caso, la ideología de los centros de salud soviéticos se expandió por la Europa “occidental” en las décadas del 30 y 40 del siglo XX, como por ejemplo en el Reino Unido

(“Polyclinics: haven’t we been there before?” 2008)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2394590/

Los policlínicos vuelven a estar de moda en el Reino Unido

En el Reino Unido se hizo un cambio revolucionario tras la Segunda Guerra Mundial y se implantó el Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS), un sistema sanitario público de cobertura nacional. Los especialistas fueron indomables y conservaron grandes prebendas, y los médicos generales se integraron como profesionales independientes que contrataban con el SNS. Los médicos generales cobraban, y cobran, básicamente por capitación, según el tamaño de su lista, con otros pagos complementarios. Por ejemplo para afrontar la construcción y mantenimiento de sus centros de salud, de propiedad de los propios médicos.

Las reformas neo-conservadoras británicas, desde la “era Thatcher”, han convertido a los médicos generales en negociantes, por los fuertes incentivos monetarios que los gobiernan. Así, los médicos generales “principales”, los que tienen el contrato con el NHS, se unen en grandes centros de salud y emplean a médicos, enfermeras y administrativos que les permiten cumplir con los objetivos e indicadores mediante los que se les premia en un sistema de pago “por rendimiento” (P4P, pay for performance).

Cada vez hay más especialistas en el centro de salud, bien los propios médicos generales “con intereses especiales”, bien nutricionistas, podólogos y otros.

En 2008 triunfó la idea de grandes edificios (macro-centros) con médicos generales y otros muchos especialistas, incluyendo de ginecología, dermatología y cirugía para procesos menores (micro-especialistas), pese a su coste y falta de fundamento científico

(“Are Darzi-style clinics set to make a comeback?” 2013)

https://www.bmj.com/content/346/bmj.f343

En 2024 se consolidó el programa de Additional Roles Reimbursement Scheme (ARRS) con incentivos para introducir un total de 19 “perfiles profesionales”. El Informe Times también promueve el incremento del tamaño de los centros de salud, y ya hay un ejemplo, un mega-centro de salud en que convergieron 36 centros pequeños para agrupar a 200 médicos generales y a 275.000 pacientes

(“Update to the GP contract agreement 2023/24: financial implications” 2023)

https://www.england.nhs.uk/long-read/update-to-the-gp-contract-agreement-2023-24-financial-implications/

(“GP contract will reduce QOF and include nurses in ARRS, says Government” 2024)

https://www.pulsetoday.co.uk/news/contract/gp-contract-will-reduce-qof-and-include-nurses-in-arrs-says-government/

(“The Times Health Commission’s 10 recommendations to save the NHS”)

https://www.thetimes.co.uk/article/the-times-health-commission-recommendations-nhs-dzhvfzbs6

Los centros de salud británicos recuerdan cada vez más a los policlínicos soviéticos: macro-centros con micro-especialistas

¿Y en España? Bien, gracias

En España los centros de salud fueron siempre soviéticos, con sus equipos orgánicos según plantillas, no elección entre los miembros de los equipos, el pago por salario, la estructura jerárquica y la presencia de pediatras. Todo ha sido siempre muy militar en España como corresponde a una sociedad impregnada de ello por casi 40 años de dictadura militar.

Ahora se han añadido profesionales en la periferia, como especialistas en terminales, en urgencias y en avisos a domicilio y otros y se reclama añadir farmacéuticos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, ginecólogos, geriatras y más. Cada Comunidad Autónoma es peculiar campo fértil en este “regar” la atención primaria de especialistas, los llamados “nuevos perfiles profesionales”. Por ejemplo en Cataluña, en enfermería en atención primaria, lleva a haber la enfermera de pediatría, la de adultos no complejos, la de cronicidad avanzada, la gestora de casos, la de atención a domicilio y la de pacientes terminales en casa.

Bajo el epígrafe de nuevos perfiles profesionales se engloba una amplia variedad de figuras con requisitos y funciones distintas: personal administrativo (gestores de salud, asistentes clínicos, administrativos asistenciales), de enfermería (gestoría de casos, enfermería de práctica avanzada en atención primaria), dietistas-nutricionistas, fisioterapeutas, farmacéuticos, agentes comunitarios de salud y profesionales de salud mental, entre otros

(“Nuevos perfiles profesionales: tiempo para la reflexión” 2023)

https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-nuevos-perfiles-profesionales-tiempo-reflexion-S0212656723000124

Al médico general/de familia se le ofrece el señuelo de ser “director de orquesta” (dirigir el orden y concierto del caos de mini-especialistas), y al paciente se le ofrece el señuelo del libre y directo acceso a esos micro-especialistas (“como en MUFACE”).

El resultado es la fragmentación de la atención que va en contra de la salud del paciente, de la equidad, del gasto en sanidad y de los médicos generales/de familia.

Lo que precisan los pacientes son profesionales “especialistas en la totalidad”, capaces en su rama de abarcar el conjunto del sufrimiento humano y de emplear apropiada y temporalmente el saber de los micro-especialistas (que trabajen como consultores para evitar su uso directo, excesivo y dañino).

En los centros de salud de atención primaria sobran todos los “nuevos perfiles”, y más los que carezcan de especialización en atención primaria.

Síntesis

El sistema sanitario debería ofrecer servicios sin fragmentación, que respondieran con sencillez y efectividad a los problemas complejos de los pacientes. Los macro-centros de salud llenos de micro-especialistas nos devuelven a prácticas obsoletas y ruinosas, en contra de lo mejor para los enfermos, profesionales y sociedad.

(English) Veoza (fezolinetant) for hot flushes in menopause – think twice!

20 ene

Veoza (fezolinetant) for hot flushes in menopause – think twice!

Mercedes Pérez-Fernández, Specialist in Internal Medicine and retired rural physician, CESCA Team, Spain

mpf1945@gmail.com

Juan Gérvas, MD, former professor of public health, retired rural general practitioner, CESCA Team, Madrid, Spain.

jjgervas@gmail.com https://t.me/gervassalud @JuanGrvas

Vasomotor symptoms in menopause
Hot flushes are waves of heat sometimes accompanied by palpitations that occur in many women before, during and/
or after the withdrawal of menstruation.
Hot flushes are vasomotor symptoms (VMS) which are sometimes very uncomfortable and can be relieved by medication, such as oestrogen from “hormone therapy” (associated with an increase in cancers, heart attacks and other problems) and progesterone, as well as “natural” methods from sage to fanning. Hot flushes are generally uncomfortable but bearable, and usually subside spontaneously after months (sometimes years).

Veoza (fezolinetant) efficacy
Veoza is a medicine used to treat moderate to severe vasomotor symptoms (also referred to as hot flushes or night sweats) associated with menopause. Its active ingredient, fezolinetant, at a dose of 45 mg, acts in the brain on a receptor on neurons (in fact these neurokinin 3 receptor antagonists, NK3, have been studied unsuccessfully for serious psychiatric illnesses such as schizophrenia).
Two doses, 30 and 45 mg, were studied in clinical trials, with similar efficacy but greater adverse effects with the higher dose (e.g. six cancers in five women in the 30 mg group and ten cancers in nine women in the 45 mg group).
The clinical effect is modest, reducing three hot flushes per day (from 11 to 8).
Its long-term effectiveness is unknown.
Treatment costs about 500 euros per month.

Veoza (fezolinetant) safety
Side effects included liver and kidney failure. Its use is associated with increased liver enzymes and blood glucose, as well as diarrhoea and insomnia.
A similar drug, pavinetant, was discarded due to severe liver damage.
As noted above, its use was associated with an increase in cancer. This is to be expected since, by modifying the neural and hormonal system that controls temperature, it affects the immune system. There are many agents that induce neoplasms, including SGLT-2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, benzodiazepines, orexin antagonists, etc.
Veoza may interact with CYP1A2 inhibitor drugs (e.g. fluvoxamine, ciprofloxacin, oral contraceptives, acyclovir, allopurinol, cimetidine and others).

Astellas
The Japanese laboratory that produces it, Astellas, is world famous because it is the only one to have been suspended for malpractice twice in the UK (by the pharmaceutical self-regulatory body, the Association of the British Pharmaceutical Industry, ABPI). The
ABPI suspended Astellas for inviting more than 100 clinicians to a sham “educational event” meeting in Milan.

 

In the US in 2014, Astellas paid $7.3m [£5.6m; €6.6m] to resolve False Claims Act allegations relating to the marketing of Mycamine to children, followed by $67m relating to Tarceva in 2016.

 

In 2023, in the US it has developed an entire media campaign of disease awareness to turn hot flushes into a disease and to “teach” women and doctors the best way to “diagnose” and treat them (with Veoza, no doubt).
Astellas lost a lawsuit in 2011 against the French magazine Prescrire (the best pharmacotherapeutic newsletter in the world) for the magazine’s recommendation not to use its drug Protopic, tracolimus, in atopic dermatitis, because it is associated with skin cancer and lymphomas.

References:

VEOZA (fezolinetant)

https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/veoza

Heating up the hot flash market with unnecessary, and potentially harmful, drugs

https://www.baltimoresun.com/2023/05/17/heating-up-the-hot-flash-market-with-unnecessary-and-potentially-harmful-drugs-guest-commentary/

Risk of neoplasm with the neurokinin 3 receptor antagonist fezolinetant

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01634-3/fulltext

The European Commission (EC) on December 7 approved VEOZATM (fezolinetant) 45 mg once daily for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms (VMS) associated with menopause. 

https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h1771.htm

https://www.prnewswire.com/news-releases/astellas-veoza-fezolinetant-approved-by-european-commission-for-treatment-of-vasomotor-symptoms-associated-with-menopause-302010530.html

Neurokinin Receptor Antagonist, Fezolinetant, for Treatment of Menopausal Vasomotor Symptoms

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10583986/

Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00085-5/fulltext

Safety of Fezolinetant for Vasomotor Symptoms Associated With Menopause

https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2023/04000/safety_of_fezolinetant_for_vasomotor_symptoms.13.aspx

Efficacy and Safety of Fezolinetant in Moderate to Severe Vasomotor Symptoms Associated With Menopause: A Phase 3 RCT

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10348473/

New menopause drug to treat hot flushes given green light in UK

https://www.independent.co.uk/news/health/menopause-hot-flushes-drug-treatment-uk-b2465793.html

FDA. CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH APPLICATION NUMBER: 216578Orig1s000 CLINICAL REVIEW(S)

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2023/216578Orig1s000MedR.pdf

Repurposing a failed class of schizophrenia drugs to treat menopausal symptoms

https://rationalpsychiatry.substack.com/p/repurposing-a-failed-class-of-schizophrenia

Astellas

https://pharmaphorum.com/news/astellas-suspended-uk-pharma-body-year

UK response to serial drug company misdemeanour—no action, no shame. Astellas.

https://www.bmj.com/content/354/bmj.i4022

Astellas versus Prescrire (Spanish)

https://elrincondesisifo.org/2011/03/03/el-caso-astellas-versus-prescrire-gana-la-libertad-de-critica-cientifica/

Astellas’ lawsuit against Prescrire: French court rules that Prescrire did not “denigrate” Protopic° (tacrolimus) (English)

https://english.prescrire.org/en/81/168/46799/0/NewsDetails.aspx

10 consejos a estudiantes, residentes y profesionales médicos.

13 ene

Entrevista a Juan Gérvas por Carles Blay.

10 consejos a estudiantes, residentes y profesionales médicos.

12 de enero de 2024. Vídeo de la entrevista (67 minutos) en https://www.youtube.com/watch?v=jXh7wwlNpLA

Proyecto de Carlos Blay “IMXXI (inteligencia médica para el siglo XXI)”

“Se trata de construir un paquete de recomendaciones que un grupo de 50 médicos de familia sénior vamos a legar a los médicos del futuro”.

1/ Asume que eres médico y lo que supone: profesional altamente cualificado que precisa de formación continuada a lo largo de toda su actividad clínica y que, en condiciones de restricción de recursos (incluso de tiempo) es capaz de tomar decisiones rápidas, generalmente acertadas. Lo clave es, y será, la escucha del paciente y el conocimiento de sus circunstancias (del “yo soy yo y mis circunstancias). No aspires a lo mejor sólo cuando tengas mejor situación, trabaja prudentemente con una Medicina Basada en LoQueHay.

2/ Acepta el compromiso con el paciente, ten en cuenta que la atención clínica implica una responsabilidad en el tiempo, una constancia persistente.

3/ Ama a la profesión y al trabajo que haces, que te salga la alegría por los poros mientras trabajas, y después. El trabajo es parte de la vida, no un “aparte” de la vida. Conviene disfrutarlo en conjunto, pese a los sinsabores concretos.

4/ Identifica los errores. En cada uno analiza las circunstancias que lo “justifica”. Explícaselo a pacientes y familiares. Pide perdón. Toma medidas para que no se repitan. Compensa los daños. Recuerda que “todo médico tiene a sus espaldas un cementerio personal con los pacientes muertos por sus errores”.

5/ Sé independiente, ten autonomía, ten responsabilidad. Al final eres tú quien toma la última decisión, lo que se llama “lex artis ad hoc”, el aplicar conocimientos y técnicas en un momento y lugar a un paciente concreto. No practiques la Medicina Ofensiva (Defensiva). Los protocolos, algoritmos y guías clínicas son, como mucho, ayudas. No aceptes los regalos y dádivas de las industrias. Practica la heroica heroicidad de hacer a diario lo que debes hacer según tu buen criterio, aunque te lleve a la cárcel.

6/ En la clínica, ten la ética de la negativa por bandera. Trabajar con la ética de la negativa supone decir “no” de forma apropiada y justificada, con suavidad y cortesía, ante las solicitudes excesivas de pacientes y familiares, compañeros y superiores. Hay quien quiere imposibles, y conviene saber decir “no”, sin acritud y con la tolerancia que conviene al acto clínico, a la necesaria amabilidad imprescindible para mantener la buena relación médico-paciente.

7/ Trabaja con la ética de la ignorancia. Supone decir con franqueza y oportunamente “no lo sé”, “no lo sabemos”, “no hay conocimiento científico al respecto”. Es decir, supone compartir con pacientes y familiares, compañeros y superiores los límites de la Ciencia y de la Medicina. Ten en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus familiares, con los compañeros, con los superiores y contigo mismo.

8/ Aprende a tolerar la incertidumbre, siendo la incertidumbre la percepción de la propia ignorancia. Comparte prudentemente con pacientes y familias tal incertidumbre, si es posible haciendo una valoración pronóstica, abriendo las puertas para nuevas consultas si hay cambios (accesibilidad) y señalando los “signos de alarma” que sean relevantes. “No hacer” conscientemente es muchas veces la actitud clínica más conveniente (la inercia clínica intencional). Aprender a “no hacer” lleva tiempo: “Hacen falta 3 meses para aprender a hacer una operación, tres años para saber cuándo hacerla y 30 años para saber cuándo no hacerla”.

9/ Sé “el dueño del tiempo”, gestiona y controla los tiempos clínicos. Logra estirar el tiempo hasta el infinito aparente durante la consulta sagrada, de alto contenido emocional (paciente que llora, paciente que pide eutanasia, paciente que se despide porque va a un asilo, etc). El tiempo es el mejor y más importante recurso médico, tienes que aprender a “gastarlo” bien, por el paciente presente y por los pacientes que vienen después. No esperes a hacer las cosas bien “cuando tenga tiempo”.

10/ Evita la Medicina sin Límites, evita la hubris médica (la arrogancia y la soberbia de una Medicina que se cree omnipotente por ignorante). Cuanto más sabemos, más conscientes somos de nuestra ignorancia. Cuanto más ignorantes, más arrogantes e imprudentes. Ejerce tu profesión con frónesis, la sabiduría práctica clemente, serena y sensata. Sabemos mucho más que hace cien o mil años, y nuestras posibilidades de hacer el bien (y el mal) son infinitamente mayores, pero no sabemos todo. Conviene refrenar las expectativas excesivas y ejercer con modestia, que en ese ejercer prudente podemos producir inmenso bien. El objetivo sanitario no es evitar todo mal y disminuir sufrimiento, morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE).

¿Qué médico de familia/general queremos formar y en cuántos años? Un ejercicio docente, un texto para debate

6 ene

¿Qué médico de familia/general queremos formar y en cuántos años?

Un ejercicio docente, un texto para debate

Juan Gérvas, Doctor en Medicina, exprofesor de salud pública (Universidad Johns Hopkins de Baltimore de Estados Unidos, Autónoma de Madrid y Escuela Nacional de Sanidad de España), médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.comhttps://t.me/gervassalud @JuanGrvas

La cuestión

En Canadá se discute si añadir un año a los dos de residencia en medicina de familia. En Brasil también, proponiendo que el tercer año se dedique a la especialización en algún campo concreto, como paliativos. En España la residencia fue de dos años inicialmente para pasar después a tres, y en la actualidad a cuatro.

Por la experiencia canadiense, sabemos que añadir años a la residencia disminuye el número de especialistas y no tiene impacto en la calidad clínica.

¿Qué médico de familia/general queremos formar?

Queremos formar un médico de familia/general que sea muy accesible, flexible, polivalente y resolutivo, capaz de ocuparse de los problemas frecuentes y de coordinarse con los especialistas focales para responder a los problemas infrecuentes.

Es decir, un médico que:

1/ nade como pez en el agua ante la incertidumbre clínica (el rechazo a la tiranía del diagnóstico),

2/ sepa controlar el tiempo clínico, y

3/ disfrute con el trabajo a domicilio y en la comunidad.

Características básica del médico de familia/general

Por tanto precisamos formar un médico de familia que:

1/ se comprometa con el profesionalismo y con la sociedad,

2/ ofrezca servicios polivalentes y apropiados para resolver los problemas más frecuentes en la comunidad a la que sirva (y en la que idealmente viva) y

3/ tenga alegría y sano orgullo de trabajar en su “oficio”.

Tres-cuatro (3-4) años de pregrado y uno-dos (1-2) de residencia

Este médico lo podríamos formar con tres-cuatro años de pregrado, y con uno-dos de postgrado, si empleamos las nuevas metodologías pedagógicas y si lo mantenemos inmerso en la atención primaria, con ocasionales contactos con la atención hospitalaria y los especialistas focales. Durante dicha formación ayudaría el

1/ trabajo en pequeños grupos en equipo,

2/ empleo de pedagogía inversa y

3/ aprendizaje de resolución de problemas, en teoría y en la práctica.

Es decir, no habría que pensar en añadir un año más a la especialización que ya es de dos años en Canadá y Brasil y era de tres en España, sino quizá disminuirla hasta dejar la residencia en un total de un (1) año.

De ninguna manera conviene la subespecialización, ni en la residencia ni en la práctica clínica(por ejemplo, en diabetes, cirugía menor, paliativos, Alzheimer, etc) pues precisamos un médico generalista con visión estereoscópica e inteligencia global, un Ulises. No precisamos un cíclope de visión focal con inteligencia parcial, un Polifemo. Además, por la experiencia británica, sabemos que la subespecialización no tiene ningún beneficio clínico.

Respuesta a los errores

El médico de familia que queremos formar es un médico generalista capaz de trabajar en situaciones reales de restricción de recursos y de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas. Especialmente tiene que tener excelente formación para dar respuesta a los errores:

1/ identificarlos,

2/ explicar los porqués y cómos al paciente/familia,

3/ pedir perdón,

4/ reparar el daño en lo que se pueda, y

5/ tomar medidas para evitar su repetición.

Ejercicio

Este es un ejercicio para realizar en casa.

Por favor, lea el texto y la bibliografía.

Conteste después a las preguntas para el debate enviando las respuestas con el asunto “¿Qué médico de familia/general queremos formar y en cuántos años?” a jjgervas@gmail.com, con un pequeño relato vital suyo (formación, ocupación actual, aficiones, dominio de idiomas, etc)

1/ ¿En qué cree que falla más el proceso de aprendizaje para llegar a ser un buen médico de familia, en el pregrado y en la residencia?

2/ ¿Tiene experiencia personal de haber tenido un buen tutor-preceptor en la residencia de medicina de familia? ¿Qué características le atribuye para considerarlo “buen tutor-preceptor?

3/ La calidad médica es científica-técnica y “humana”. ¿Qué actividades y métodos se pueden emplear para promover y mantener las dos calidades?

4/ ¿Por qué es un error la “subespecialización” de los médicos de familia?

Lecturas recomendadas:

-Todos especialistas (3). Ser Polifemo o ser Ulises. España

https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/todos-especialistas-3-ser-polifemo-o-ser-ulises-espana_1347696_102.html

-Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services

https://www.gacetasanitaria.org/en-linkresolver-primary-care-an-increasingly-important-S0213911111003876

-General Practitioners with Special Interests in the UK

http://equipocesca.org/family-medicine-should-encourage-its-clinicians-to-subspecialize-negative-position/

-Gestión de la consulta

http://equipocesca.org/gestion-de-la-consulta/

-La necesaria transformación de los médicos: de nadadores en piscina a nadadores en el ancho mar

http://equipocesca.org/la-necesaria-transformacion-de-los-medicos-de-nadadores-en-piscina-a-nadadores-en-el-ancho-mar/

-Should family medicine residents in Canada do a third year of training?

https://www.cfp.ca/content/69/8/520

-Effects of extending residencies on the supply and quality of family medicine practitioners; difference-in-differences evidence from the implementation of mandatory family medicine residencies in Canada

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hec.4782

El médico es más “sanador” que científico. Conviene que el médico sea primero artista y luego científico

4 ene

PRÓLOGO

El médico es más “sanador” que científico. Conviene que el médico sea primero artista y luego científico

CONTEXTO

André Islabao es médico internista brasileño.

André Islabao practica “Slow Medicine” y por ello promueve el uso apropiado del tiempo y de las intervenciones médicas. Ha escrito dos libros (“Entre a estatística e a medicina da alma” y “O risco de cair é voar”) y publica con frecuencia comentarios sobre la práctica clínica. Por ejemplo, “El arte de espantar dinosauros” en que a partir de un relato popular ironiza sobre queno hay dinosaurios por los rituales que hacemos para espantarlos, algo en que refleja la Medicina actual desde el “descubrimiento” de los factores de riesgo, que no siendo ni necesarios ni suficientes para enfermar logran que su “tratamiento” espante a los dinosaurios de las enfermedades https://andreislabao.com.br/2023/04/30/a-arte-de-espantar-dinossauros/

En la actualidad, enero de 2024, André Islabao ha preparado un libro cuyos capítulos se nutren de una idea artística (un cuadro, una canción, un poema, una obra de teatro, etc) que sirve para un comentario que destaque la necesidad de una medicina Con Límites, al tiempo científica y “humana”. Es decir, para fomentar el criterio clínico sensato. Para dicho libro nos ha pedido un prólogo, el texto que sigue.

Libro:

A arte de espantar dinossauros

Como a arte pode inspirar a medicina

Autor: André Islabão1

Libro en fase editorial, a publicar en 2024

PRÓLOGO

El médico es más “sanador” que científico. Conviene que el médico sea primero artista y luego científico

Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico rural jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA, Madrid, España jjgervas@gmail.com @JuanGrvas

Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada, Equipo CESCA, España mpf1945@gmail.com

Si le ha interesado entender la forma de pensar y de trabajar de los médicos, siga adelante con la lectura de este libro.

Si es crítico en general con la ciencia y con la sociedad en que vivimos, siga adelante con la lectura de este libro.

Si cree que otro mundo es posible, que todavía nos queda mucho para lograr unos cuidados y una atención médica “humana”, siga adelante con la lectura de este libro.

La medicina es básicamente una forma de arte aplicada; es decir, es un tipo de artesanía en el sentido de arte de uso práctico. El médico no es un científico sino que utiliza la ciencia para dar respuesta al sufrimiento de los pacientes, las familias y las comunidades. Se trata, pues, de “ajustar” el conocimiento científico a las necesidades concretas de quien sufre.

La medicina tiene dos fines: 1/ evitar algunas enfermedades y causas de muerte, prolongar vidas y dar calidad a las mismas, y 2/ ayudar a bien morir. El objetivo médico es lograr que sus pacientes convivan “sanamente” con el sufrimiento y las enfermedades inevitables y disfruten de la vida ofreciendo apoyo para una muerte digna. No se trata de evitar radicalmente ni el dolor, ni el sufrimiento, ni la enfermedad, ni la muerte, pues todo ello es parte de la vida. El médico es más “sanador” que científico.

Con la visión científica de la medicina no es raro el predominio de la prevención y del control de los factores de riesgo, la vivencia como fracaso del dolor, del sufrimiento, de la enfermedad y de la muerte.

Con la visión biológica científica de la medicina se pasa de un trabajo centrado en la enfermedad y la «sanación» a un trabajo centrado en la prevención y la «evitación». Se espera todo de una prevención imposible, que se ve con un futuro genético omnipotente que conlleve la evitación de todo sufrimiento y enfermedad. Naturalmente, el médico que cambia su papel de sanador a científico deviene finalmente mago, prometedor de milagros, y termina siendo negociante pues en la “venta” de esa visión de la vida sin sufrimiento hay mucho dinero en juego.

En la práctica clínica, el profesional cuenta con conocimientos, experiencia y materiales que podemos considerar “el mapa”, con lo que interpreta “el terreno” (la forma peculiar y única de cada persona, familia y comunidad de vivir y expresar el sufrimiento que conllevan enfermedades-accidentes y muertes) y, siendo una especie de traductor e interprete, logra construir “paisajes”, interpretación común entre pacientes, familias y comunidades y profesionales para comprenderse mutuamente y generar una imagen que ayude a hacer “vivibles” las adversidades, las enfermedades-accidentes y el enfrentarse a la muerte. Estos “paisajes” son imaginarios y compartidos, en la mente de profesionales y pacientes, familiares y comunidades En su construcción es clave el conocer a fondo la comunidad, como bien comprenden, por ejemplo, muchos agentes comunitarios.

Para este “traducir e interpretar” se precisa ciencia pero sobre todo gran humanidad, mucha ética y conocimientos generales de antropología, arte, economía, filosofía y sociología.

Sobre el cúmulo cultural que se precisa para traducir e interpretar el sufrimiento, es buen ejemplo que para traducir poesía lo clave sea ser poeta; es más importante incluso que dominar la lengua pues sin ser poeta será una pena la traducción que se haga de cualquier poesía, sea el idioma que sea, ruso, árabe, quechua, etc. Por ello conviene que los médicos sean primero artistas (“poetas”) y luego científicos.

En este libro el arte se emplea como comparación y metáfora de la actividad clínica. Cada capítulo es, en verdad, una obra de arte donde a partir de una propuesta concreta se hace una reflexión que generaliza algún aspecto específico del trabajo médico.

La muerte ocupa varios capítulos, en formas diversas pero siempre claves, desde el suicidio al encarnizamiento terapéutico. También se trata en extenso la entrevista clínica, desde las consultas “sagradas” del paciente que llora, por ejemplo, a la escucha terapéutica, la construcción de una narrativa que cure y el respeto a los silencios. Siendo el autor promotor de la “Slow Medicine” no es extraño que trate en extenso de la misma y de los beneficios del “no hacer nada” (la inercia clínica intencional, el saber no hacer nada cuando no hacer nada es la mejor opción). En todo el libro se promueve una rebeldía activa que ayude a dar sentido a la existencia de profesionales y pacientes, que va contra una sociedad enferma en que lo absurdo y dañino se convierte en norma (“normalizar lo anormal”). Hay más, mucho más: el tedio, el dolor, el tiempo, la hiperstición, el azar, la biometría, el exceso que ciega, el médico-máquina, la fragmentación de la atención, el estilo de vida (“condiciones de vida”, más bien), el absurdo de considerar inteligente y “humana” a la inteligencia artificial, etc.

En suma, cada pieza de arte analizada da pie a considerar el problema de fondo de una medicina centrada en la cantidad, no en la calidad. Es hora de que los médicos retomemos nuestra sagrada labor de sanadores y tratemos siempre y especialmente de la calidad de la vida, incluso en los últimos momentos antes de la muerte.

1Médico internista formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), Brasil, com três anos de residência em Clínica Médica pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Depois de vários anos dedicado ao atendimento de pacientes hospitalizados, decidi reduzir o ritmo e me concentrar no atendimento ambulatorial, domiciliar e em consultório próprio. O tempo disponibilizado possibilitou que me dedicasse a outras atividades igualmente importantes, como a vida em família, a música, a tradução de livros médicos, o estudo de saberes diversos e o acompanhamento de pessoas em clínicas geriátricas, onde realizo um trabalho informal de musicoterapia tocando piano regularmente e levando um pouco de alegria aos moradores idosos. Para mim, a medicina é tanto arte quanto ciência. A fim de humanizá-la e de reduzir alguns excessos, acredito na filosofia slow, em uma relação médico-paciente longeva, na transdisciplinaridade do conhecimento e na análise crítica da ciência. Meu novo ritmo ainda me possibilita compartilhar ideias próprias em meu blog (www.andreislabao.com.br) e em dois livros publicados: Entre a estatística e a medicina da alma – ensaios não controlados do Dr. Pirro e O risco de cair é voar – mors certa hora incerta.

Lecciones al Sistema de Salud “Occidental” del Sistema de Salud Tradicional de los Pueblos Originarios, especialmente Andino

31 dic

Lecciones al Sistema de Salud “Occidental” del Sistema de Salud Tradicional de los Pueblos Originarios, especialmente Andino1

El sistema sanitario “occidental” tiene raíces comunes con el sistema sanitario “tradicional” de los pueblos originarios pues ambos comparten los valores que definen a la Humanidad, como la compasión, los cuidados, la equidad y la solidaridad.

Sin embargo, el sistema “occidental” diverge en mucho del “tradicional” ya que refleja la cosmovisión individualista y egoísta típica del Renacimiento, de la Reforma protestante (sobre todo calvinista), de la Ilustración y del capitalismo. En España, en el diccionario de la lengua, la voz “individualismo” incluyó la palabra egoísmo en su primera definición2. Literalmente, “Individualismo: Sistema de aislamiento y egoísmo de cada cual, en los afectos, en los intereses, en los estudios, etc”.

Frente al egoísmo individualista “occidental”, la cosmovisión comunitaria de los pueblos originarios que se funda en el grupo yen el bien general, incluyendo el medio ambiente, y ello se refleja también en el sistema sanitario.

El sistema sanitario occidental, ¿qpuede aprender del sistema de salud tradicional de los pueblos originarios?

  1. Que embarazo, parto, puerperio y lactancia son procesos con una enorme carga emocional y simbólica que conviene respetar así como las pautas locales, por cuestión de valores pero también por razones prácticas. Es un respeto que reclama al sistema sanitario “occidental”, por ejemplo la asociación “El Parto es Nuestro” en España contra la violencia obstétrica3, y es un respeto necesario con las costumbres de mujeres de los pueblos originarios. Buen ejemplo es “Mamás del Río”, experiencia comunitaria en el ámbito de la Amazonía peruana y colombiana que logra mejorar el resultado en salud al tiempo de respetar los usos y costumbres locales4. Otro ejemplo, con impacto positivo en la morbimortalidad materna neonatal en Huancavelica: “Todo comenzó hace alrededor de una década en las regiones de Huancavelica, donde se encuentra Churcampa, y Ayacucho. Allí, el UNFPA (Fondo de Población de las Naciones Unidas) y la organización Medicus Mundi Navarra (España) facilitaron diálogos entre las autoridades sanitarias y la comunidad local para averiguar por qué eran pocas las mujeres indígenas que recibían atención en los centros de salud. Los funcionarios de salud también descubrieron que las mujeres indígenas querían poder hablar su lengua nativa, el quechua, mientras se les prestaba atención médica. Querían estar acompañadas de familiares durante el parto, y muchas preferían ciertas medicinas tradicionales, como hierbas medicinales, para controlar las náuseas. Muchas mujeres también querían dar a luz en posición vertical, con la ayuda de una cuerda, en lugar de en una cama de parto horizontal”5. También conviene tener en cuenta y respetar las costumbres en torno a la placenta pues se considera que su manipulación errónea conlleva enfermedades varias de la madre y del bebé6. Tales costumbres, que pueden parecer irracionales, resuenan en las actuales tendencias occidentales de comer la placenta.

  2. Que los “síndromes culturales” son universales. Son síndromes culturales “aquellas entidades clínicas y prácticas curativas que se manifiestan en una determinada población y que sólo tienen explicación dentro de la cultura particular donde se producen y desarrollan, por lo que resultan aparentemente irracionales, incoherentes e ilógicas cuando se analizan desde la perspectiva de otra cultura”7. Sufrir por un “empacho”, “mal de ojos” o “susto”, por ejemplo, sólo expresa sufrimiento, como el “miedo al cáncer”, “colon irritable” o “dolor de espalda inespecífico”, y los remedios pueden ser también vistos como absurdos si se juzgan con una visión ignorante. Los profesionales deben entender que existen síndromes culturales y que la medicina occidental no tiene una explicación para las causas o les falta el conocimiento para tratarlos, como sucede en su propio campo con los MUS (“medical unexplainded symptoms”). “Rechazar los síndromes culturales y sus tratamientos como peyorativos o como superstición es continuar posicionando la medicina occidental en un nivel más alto que las otras formas de sanar. Tener conciencia de los síndromes culturales y de cómo pueden ser percibidos creando una disonancia o desequilibrio en el cuerpo, mente o alma facilitaría la confección de intervenciones culturales específicas en las comunidades de minorías étnicas”8.

  3. Que la muerte puede ser sentida como parte del ciclo de la vida y ello la descarga del dramatismo que tantas veces atormenta a los moribundos y a sus familiares y amigos. Es así en muchos pueblos originarios en que “suena bien” aquello cristiano de “polvo eres y en polvo te convertirás” y en los que la muerte se festeja tanto como la vida (“hay que vivir riendo para morir contentos”). De hecho, también en muchos países occidentales, como Irlanda, se celebra el entierro con alegría y consumo abundante de comida y alcohol y es filosofía occidental el considerar que hay un tiempo para nacer y un tiempo para morir, que vivir en sí no es lo más importante de la vida y que es clave el tiempo de vida antes de la muerte. Sin embargo, el sistema sanitario “occidental” llega a considerar la muerte como un fracaso y en su empecinamiento por evitarla puede crear un infierno de encarnizamiento médico.

  4. Que es imprescindible el dominio de los idiomas locales para trabajar en el sistema sanitario, pues el idioma local expresa los valores locales. Que ser colonizado es más que ser subyugado físicamente, es serlo culturalmente, es perder un lenguaje y absorber otro. En palabras de Frantz Fanón: “Hablar (un idioma) significa sobre todo asumir una cultura, (implica) absorber el contenido de una civilización”9. Por ello la asistencia médica “tradicional” que domina el idioma local es propiamente atención primaria en el sentido de incardinarse en la comunidad y comprender los procesos de la salud y la enfermedad, y los servicios “occidentales” deberían ofrecerse siempre en el idioma local.

  5. Que las leyes y normas determinan en mucho las limitaciones prácticas para una interacción fructífera entre el sistema “occidental” y el sistema “tradicional” pues con la buena voluntad no basta. No es sólo la legislación sino su aplicación en la práctica diaria que requiere al tiempo firmeza y flexibilidad (la excesiva “protección” puede ser tan dañina como su ausencia). Bien lo ilustra la cuestión de los derechos sexuales y reproductivos, con el “Caso Camila” de epítome10, o la cuestión de las parteras tradicionales a las que se niega la capacidad de certificación del nacimiento, o el asunto de los desastres medio-ambientales y el incumplimiento del Convenio 16911 de la Organización Internacional del Trabajo.

La vida, la salud, la enfermedad, el sufrimiento, el nacimiento y la muerte son hechos cuya interpretación es muy variable según culturas, lugares y tiempos. Así, no cabe la aceptación acrítica de la definición de la salud perfecta de la Organización Mundial de la Salud esa del completo estado de bienestar, un absurdo que enferma a la población y al sistema sanitario pues sólo la experimenta el común de los mortales en pleno orgasmo, o bajo el efecto de drogas12. Conviene la aceptación de otras formas del disfrute de la vida y del enfrentarse a la muerte que tengan en cuenta la salud integral (“One Health”); es decir, la salud global, la de todas las formas de vida y la del medio ambiente.

Por ello es importante la cosmovisión andina que incorpora lo comunitario y ecosistémico, es decir que lo individual no se desliga de su vinculación con el Universo.

1Resumen del Seminario de Innovación en Atención Primaria, SIAP, sobre “Salud y cultura. Salud de los pueblos indígenas e interculturalidad”. Celebrado en Cusco (Perú) en encuentro presencial los días 17 y 18 de noviembre de 2023. Debate virtual, por correo electrónico, desde el 17 de octubre. Entre los participantes, como es esperable en el mundo sanitario y en los SIAP, predominaron las mujeres (77 sobre 110, 70%), la medicina (59, más 13 residentes), y en este caso profesionales de Perú (79, además hubo 20 de España, y más de Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Suecia). Hubo 16 “asuntos” abiertos en el debate virtual, con un total de 93 intervenciones, 65 de mujeres (70%). En el encuentro presencial participaron 25 ponentes (21 mujeres, el 84%) y hubo 90 intervenciones (56 de mujeres, 62%). Puesto que ponentes y asistentes cubrieron todos sus gastos, y hubo cesión gratuita del local y medios, el gasto total fue de 94 euros.

2El individualismo en occidente (el homo sapiens en Metrópolis) https://niaia.es/el-individualismo-occidental-en-tiempos-de-responsabilidad-social/

3El Parto es nuestro. https://www.elpartoesnuestro.es/

4Effect of the Mamás del Río programme on essential newborn care: a three-year before-and-after outcome evaluation of a community-based, maternal and neonatal health intervention in the Peruvian Amazon. https://www.thelancet.com/journals/lanam/article/PIIS2667-193X(23)00208-9/fulltext

5El Respeto por las Tradiciones Salva Vidas en los Andes Peruanos. https://lac.unfpa.org/es/news/el-respeto-por-las-tradiciones-salva-vidas-en-los-andes-peruanos

6La sombra de la vida: la placenta en el mundo andino. https://www.persee.fr/doc/bifea_0303-7495_1983_num_12_3_1574

8El papel de los síndromes culturales y los remedios tradicionales mexicanos en la promoción de salud de los niños

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412012000300001

11Convenio Núm. 169 de la OIT sobre Pueblos Indígenas y Tribales Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas Organización Internacional del Trabajo https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/—americas/—ro-lima/documents/publication/wcms_345065.pdf

12Pág. 25 de “La muerte de la medicina con rostro humano” de Petr Skrabanek. Díaz de Santos, 1999. Madrid

Paola Roldán Espinosa. Solicitud de legalización de la eutanasia en Ecuador. Declaración del firmante como amicus curiae.

22 nov

Paola Roldán Espinosa. Solicitud de legalización de la eutanasia en Ecuador. Declaración del firmante como amicus curiae.

Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com

Planteamiento

La Corte Constitucional de Ecuador celebró el 20 de noviembre de 2023 una primera e histórica audiencia donde trató la eventual legalización de la eutanasia en el país, a demanda de Paola Roldán, una mujer que padece de esclerosis lateral amiotrófica y que exige que el Estado le garantice una muerte digna”

https://www.eldiario.es/sociedad/ecuador-debate-legalizacion-eutanasia-caso-paola-roldan-exige-muerte-digna_1_10703242.html

La audiencia es telemática. En la sala de la casa de Paola se acomodaron cámaras para que los nueve magistrados [del Tribunal Constitucional] puedan observar las consecuencias de la esclerosis lateral amiotrófica, ELA, una enfermedad degenerativa, de la que no existe cura, en el cuerpo de la mujer de 42 años desde el año 2020, cuando fue diagnosticada. Aunque ya ha probado toda clase de terapias, nada ha mejorado la condición de Paola, que ahora solo tiene el control de los músculos de la cara. Sabe que en cuestión de tiempo perderá la capacidad de comunicarse y que finalmente la enfermedad le causará la muerte”

https://elpais.com/america/2023-11-22/la-lucha-de-paola-roldan-por-tener-una-muerte-digna-en-ecuador-reconozcan-este-derecho-que-me-corresponde.html

Mis argumentos, expuestos en dicha audiencia, como amicus curiae a favor de la petición de Paola Roldán Espinosa

El asunto de que se trata no es tanto la eutanasia como la vida que hay antes de la muerte.

El objetivo de la Medicina no es evitar la muerte sino, valga la redundancia, evitar la muerte evitable. Por ello, la muerte en sí no es un fracaso para la Medicina.

De hecho, científicamente hablando, los médicos no salvan vidas, y todos los pacientes morirán.

Más modestamente, los médicos evitan algunas causas de muerte, prolongan muchas vidas e introducen calidad en algunas vidas, lo que no es poco.

Puesto que la muerte es inevitable, la cuestión clave es la calidad de la vida que precede a la muerte.

Porque lo clave no es retrasar la muerte, según la ética médica habitual, es prudente y buena práctica clínica la “sedación terminal”; es decir, el conjunto de intervenciones que alivian la agonía aunque con ello se acelere la llegada de la muerte.

Para prolongar una vida, para retrasar una muerte, no se puede degradar ni humillar a quien va a morir. Van contra el principio básico médico, el primum non nocere (primero no dañar) las terapéuticas “heroicas” e inhumanas que prolongan vidas en condiciones penosas a costa de generar gran sufrimiento personal, familiar y social.

La eutanasia, al fijar fecha y hora para la muerte, permite una manera “humana” de morir, facilita una despedida sensata de la familia, amigos y entorno, y asegura el cumplimiento de las últimas voluntades.

NOTA Con fecha 7 de febrero de 2024, el Tribunal Constitucional de Ecuador dictó sentencia en este caso legalizando la eutanasia  “La Corte Constitucional de Ecuador despenaliza la eutanasia con una sentencia histórica. La Corte Constitucional reconoce el derecho a la muerte digna de Paola Roldán, una mujer de 42 años que padece ELA”. https://www.elespanol.com/mundo/america/20240208/corte-constitucional-ecuador-despenaliza-eutanasia-sentencia-historica/831166879_0.html