La pandemia de gripe A (H1N1) fue un compendio de errores, no todos inocentes. Sin embargo, las autoridades, los políticos y los expertos se muestran inmunes frente a sus equivocaciones y se pretenden impunes. Es un error más, sobre los previos, pues la gestión de la pandemia de gripe A (H1N1) da múltiples oportunidades para aprender y mejorar. Una lección positiva y muy importante es la demostración del poder de los profesionales sanitarios españoles, capaces de revertir el pánico provocado por autoridades, políticos y expertos.
- Pandemia de gripe A (H1N1): algunas lecciones. Gérvas, J. VIII Congreso Brasileño de Epidemiología. Sao Paulo. Noviembre 2011. Descargar texto completo aquí.
Ante la crisis económica la reacción no puede ser histérica, sino inteligente. Lo inteligente es incrementar el componente solidario de las iniciativas sociales, para hacer frente común ante las adversidades. Pues bien, las reacciones de los políticos en España son en general histéricas, con lo que están perdiendo la oportunidad de ser estadistas, y se quedan en lo peor de “economicistas”. En el sector sanitario las rebajas son indiscriminadas, sin sentido, dolorosas e imprudentes. Este texto es una llamada de atención para fomentar la tolerancia y la equidad con ocasión de la crisis. Necesitamos un sistema sanitario más público y solidario.
- Salud, solidaridad, tolerancia y compasión, valores compartidos en el sistema sanitario (y amenazados por la crisis económica). Gérvas, J., Pérez Fernández, M. Boletín REAP, 2011 [en prensa]. Descargar artículo completo aquí.
Lo que hace el sistema sanitario suele producir beneficios, a veces inmensos, como la vacunación contra la poliomielitis, la morfina en el dolor incoercible, la apendicectomía en la apendicitis, los antidepresivos en la depresión, los antibióticos en la neumonía, etc. Sin embargo, no hay actividad sanitaria que carezca de efectos adversos y secundarios. Es decir, no hay actividad sanitaria “perfecta”, que sólo produzca beneficios en todos los casos. Por ello los profesionales sanitarios deberían ofrecer sólo aquellas actividades en que se pueden esperar más beneficios que daños, dada la situación y problema del paciente (o de la población). Llamamos prevención cuaternaria a la actividad que conlleva la selección de esas actividades. Mediante la prevención cuaternaria se intenta evitar la producción del daño, bien evitando la actividad que lo genera si es innecesaria, bien por otros medios. Sobre prevención cuaternaria se celebró el Seminario de Innovación en Atención Primaria de 2011. Se presenta un resumen del seminario presencial y los textos de los ponentes (Marc Jamoulle, Beatriz González López-Valcarcel, Vicente Ortún, Gustavo Gusso y Juan Gérvas).
All health services have adverse effects, all health services might produce damage to health. A few services produce more benefits than harms in specific situations. Unnecessary and inappropriate services mainly produce harms, and few benefits if any. Quaternary prevention is the prevention of unnecessary and/or inappropriate services and the prevention of over-medicalisation. Quaternary prevention refers mainly to personal services, to clinical care, but collective services is not out of scope. The topic of the 2011 Seminar of Innovation in Primary Care was quaternary prevention. We included the speakers abstracts and the summary of the face-to-face encounter.
- Prevención cuaternaria: teoría y práctica en la consulta, la enseñanza y la política sanitaria, y su relación con la equidad y el coste. Gérvas, J. Barcelona, octubre 2011. Descargar resumen aquí.
La Estrategia de Salud de Familia es una potente decisión brasileña para lograr una Atención Primaria fuerte, que ha tenido un impacto demostrado en la salud de la población. Sin embargo, dicha Estrategia de Salud de Familia se ve frenada en su desarrollo por una falta de definición práctica unánime entre los Municipios que la aplican. La sensación es que se puede lograr mucho más. En este texto se sintetiza, en 39.000 palabras, el relato, los hallazgos y las recomendaciones de valoración de la Estrategia de Salud de Familia en Brasil, y se hacen propuestas de mejoras, centradas en el “cómo” (“¿cómo construir una Atención Primaria fuerte en Brasil?”), de un proyecto cuyo resumen técnico, 6.000 palabras, puede encontrarse en ¿Cómo construir una Atención Primaria fuerte en Brasil? o en Resumo técnico para políticos, gestores e profissionais sanitários com responsabilidades em organização e docência.
Brasil cuenta con un Sistema Único de Salud que aspira a cubrir a toda la población con centros de salud en los que se desarrolla la Estrategia de Salud de Familia, con equipos con médico (de familia), enfermera, auxiliar y agentes comunitarios de salud. Por ahora llegan estos centros al 60% de la población, y tienen defectos que impiden su máxima efectividad. El principal, su estructuración según programas y protocolos orientados a la prevención, con “minusvalía de la clínica (y de la rehabilitación)”. En este texto se resumen las recomendaciones de los autores después de un trabajo de campo en que se han visitado 19 Estados, 32 poblaciones y 70 centros de salud.
Brazil, with almost 200 millions inhabitants, has a public primary health system that covers 60% of the population. Health centers are public, with professionals working as public employees, and organized in health teams (one per 4.000 inhabitans, with a family physician, a nurse, an auxiliar and six agents of communiyt health). The Strategy of Family Medicine is supporting the work in the health centers. In this text, the authors present a summary of their recommendations to improve primary care in Brazil, after a field trial (visiting 19 States, 32 towns and 70 health centers).
See comentary published in the Canadian Journal Medical Association: Brazilian health care faces harsh choices. Download pdf version of the article here.
En Brasil ha cambiado el perfil epidemiológico, y la mortalidad predominante es ya por enfermedades crónicas no infecciosas. Al mismo tiempo, Brasil se ha convertido en una potencia económica, y su estructura social ha cambiado, la clase media es la predominante y ha disminuido la natalidad. Por todo ello, el sistema sanitario debería virar al objeto de dar respuesta a los cambios sociales, demográficos y epidemiológicos. Esto es especialmente importante en zonas con bajo Índice de Desarrollo Humano, en las que el trabajo es más duro y mayor el riesgo de caer en un círculo vicioso de mala calidad. Este proyecto pretende hacer propuestas de cambio a partir de un trabajo de campo en Brasil, de visita de los centros de salud.
- Brasil: Es posible transformar el círculo vicioso de mala calidad en un círculo virtuoso de buena calidad, en el trabajo clínico y comunitario en Atención Primaria. Proyecto para la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia y Comunitaria, con apoyo del Gobierno Federal de Brasil. De abril a junio de 2011. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. Mayo 2011. Descargar texto completo aquí.
El embarazo es una situación fisiológica. Es decir, el embarazo es un “estado de buena esperanza” en la que los médicos no tienen nada que hacer y la mujer se cuida haciendo vida sana y evitando el tabaco y el alcohol. Si acaso, la matrona puede asesorar a la embarada sin experiencia, o ayudar a tomar decisiones en el tercer trimestre. De hecho, mucho de lo que se hace en la mujer embarazada es encarnizamiento, por innecesario (véase artículo relacionado Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico con las mujeres). En la actualidad se incluyen en varios protocolos públicos y privados recomendaciones sin fundamento científico sobre suplementos de vitaminas y minerales. Por ejemplo, el suplemento con ácido fólico (que tendria utilidad durante las tres primeras semanas, como mucho), o el suplemento con iodo (que conlleva deterioro del tiroides de la embarazada, y dificultades del desarrollo psicomotor del recién nacido), o el suplemento con hierro (innecesario, salvo anemia). De todo ello, y más, se habla en la entrevista radiofónica, y se resume en las respuestas en inglés.
Iodine supplements during pregnancy could be a dangerous practice in places with normal and medium level de iodine food content. Spanish data show that iodine supplements are associate with problems of the thyroid gland (in the female) and problems in the psychological-motor development of the offspring (girls).
La crisis económica que empezó en 2008 (y antes, si vamos a las causas propiamente dichas) obligaría a la reordenación del sector financiero y a una “refundación del capitalismo”, pues lo que se ha dado ha sido un juego de codicia sin controles en el Gran Casino Mundial. Los especuladores tuvieron amplio margen de maniobra por la dejadez de los políticos, no siendo inocente ninguna de las partes. Curiosamente, las medidas contra la crisis se están tomando contra la población, que resulta empobrecida. Ello resulta más llamativo en España donde el soporte social es menor. Por consecuencia disminuirá la salud de la población. La declaración de Estado de Alarma el 4 de diciembre de 2010 es expresión de una reacción política brutal que sólo tiene en cuenta a los especuladores y se olvida de los trabajadores, a los que pretende incluso negar las bajas laborales. Por ello la respuesta ciudadana debería ser de desobediencia civil.
Las cuestiones éticas son fundamentales tanto en problemas grandes como “pequeños”. La pandemia de la gripe A es un buen ejemplo de cuestión simultáneamente grande (afectó al mundo entero, tanto por la infección es sí como por su defectuosa gestión) y pequeña (llegó al último paciente y profesional, a la última consulta del mundo). En este texto se hacen preguntas que habría que contestar; por ejemplo, acerca de la responsabilidad de los que “callaron sabiendo”, o la de los políticos y gerentes que se escudan en el “principio de la precaución” para justificar medidad irracionales y perjuciales.
La cultura se expresa en muchas formas, también en la vivencia del enfermar y en la organización de la respuesta al sufrimiento. La salud es así un valor, un bien apreciado por la población. Con el desarrollo médico y tecnológico la definición de salud y enfermedad se está convirtiendo en un monopolio de los médicos. Ello da un poder extremo a la profesión, y no siempre se responde de forma honrada. Cabe la malicia sanitaria y el negocio. También cabe, obviamente, la honradez y la respuesta resolutiva. Todo ello se considera en este texto.
- Salud y enfermedad y adopción de innovaciones sanitarias desde el punto de vista del clínico. Gérvas, J. Texto de la presentación el 25 de noviembre de 2010 en la Jornada sobre “La adopción de las innovaciones sanitarias: análisis crítico y recomendaciones”, organizadas por la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial y la Fundación Kovacs, en Madrid. En la mesa sobre “Quién y cómo se define salud, enfermedad y los objetivos de las tecnologías sanitarias”. Descargar artículo completo aquí.
Texto elaborado entre una maestra y un médico sobre un problema nuevo de salud pública: la medicalización del fracaso escolar. Con los medicamentos y los tratamientos psicológicos el fracaso escolar se transforma en un problema médico, en una cuestión que no atañe ni a la escuela ni a la familia, ni a los maestros ni a los padres. De esta forma lamentable se excluye la verdadera respuesta (y se transforman terriblemente las vidas de niños sanos que devienen en falso enfermos).
La atención primaria de salud no puede evitar la exclusión social, que depende de las políticas generales y económicas, educativas y laborales. Pero la organización prudente de la atención primaria de salud puede facilitar el acceso a los cuidados necesarios y de esta forma ayudar a revertir la Ley de Cuidados Inversos (“quien más necesita menos recibe”). De todo ello habla este texto, dentro del Informe FOESSA.
- [Gérvas J.] Atención primaria de salud, política sanitaria y exclusión social. En: Políticas y bienes sociales: procesos de vulnerabilidad y exclusión social. Arriba, A. (coordinadora). Madrid: FOESSA; 2009. págs. 359-80. Descargar artículo completo aquí.
Texto sobre algunos aspectos éticos en la respuesta a la gripe A. Con especial énfasis en el impacto de la codicia de los ricos en la salud de los pobres, la falta de respeto a la autonomía del paciente en las actividades preventivas, y la manipulación de la agenda política por los poderosos. A tener en cuenta el correo electrónico de contacto, incorrecto por falta de una “c”; es jgervasc@meditex.es
- Algunos problemas éticos con la gripe A: de la anécdota a la categoría. Gérvas, J. Bioètica&debat. 2009; Vol. 15, nº 18, septiembre-diciembre : 1-4. Descargar artículo completo aquí.
La prevención tiene que tener “orden y concierto”, pues como toda actividad sanitaria conlleva daños. En la prevención los daños son ciertos y los beneficios esperables. Conviene moderación ante la prevención, y sobre todo hacer partícipe al paciente de beneficios y perjuicios para que pueda decidir por sí mismo. De todo ello se habla en este video.
- Uso y abuso de la prevención. El cribaje del cáncer de mama como ejemplo. Gérvas J. En: Jornada sobre “Prevención en el sistema sanitario: ¿hacia dónde vamos?“. Oviedo, 17 febrero 2009. Servicio de Salud Poblacional. Dirección General de Salud Pública. Instituto Asturiano de Administración Pública Adolfo Posada.
- Descargar texto previo a la ponencia aquí.
- Acceder al video de la ponencia aquí.
La función de filtro del médico general salva al paciente de los excesos diagnósticos y terapéuticos de los especialistas. En este texto se revisa el fundamento de esta función de filtro (que rechaza en mucho la clase alta).
- El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. Rev Bras Epidemiol 205 2005; 8(2): 205-18. Descargar texto completo aquí.
