El sistema sanitario produce servicios; es decir, establece contacto con los individuos y poblaciones para resolver problemas de salud con los recursos de que dispone. Estos servicios son muy variados, y en mucho se establecen “por rutina”. Sin embargo, la prestación de servicios es clave, y debería ser objeto de análisis para su mejora (implantación o eliminación, en su caso). Lo frecuente es que se decida sobre servicios sin pensar mucho, lo que permite la manipulación en el mejor interés de grupos diversos (y en contra de pacientes y poblaciones). En este texto se analiza la importancia de “inocentes” definiciones sobre el “qué” (la definición del problema que requiere un servicio). Tales definiciones conllevan cascadas diagnósticas y terapéuticas que muchas veces condicionan todo el proceso de atención.
- [Gérvas, J., Pérez Fernández, M] Prestación de servicios sanitarios: qué, quién, cuándo y dónde. En: La refundación de la atención primaria. Madrid; Springer Healthcare: 2011. págs. 89-105. Descargar artículo completo aquí.
Un conjunto de profesionales de la salud, con actividad en Atención Primaria decidió ir publicando a lo largo del año 2011 una propuesta por mes sobre alguna cuestión importante para los pacientes y los propios profesionales. Se trata de lograr llamar la atención acerca de problemas candentes e importantes. En noviembre se trató la cuestión de la prevención cuaternaria, y para ello los autores escribieron una carta abierta a una paciente, donde se consideran algunos ejemplos prácticos. Aquí está el enlace a la web de APXIl, donde se encuentra el texto, con vídeos y material suplementario. Se puede acceder a una entrevista en TV3 sobre estas cuestiones en que se deja claro que vivir es un riesgo, y aceptarlo prudentemente es clave para disfrutar de la vida. El problema no es tanto el industrial (las industrias que se benefician de la medicalización) sino la colusión de intereses entre éstas, los pacientes, los profesionales, los políticos y gerentes sanitarios, y la sociedad en general. En todo caso, no es sólo salud sino también coste (como ejemplo, las tiras para medir la glucosa en los diabéticos valen más que los medicamentos para la diabetes y que sus hospitalizaciones por complicaciones) y repercusión en forma de enfermedades y muertes causadas por la actividad de médicos y enfermeras.
- Carta a una paciente inteligente: “Disfrute de su salud, viva feliz y evite los excesos de la prevención”. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. APXII. Madrid. 2011. Descargar artículo completo aquí.
Los médicos tenemos un compromiso con la sociedad y los pacientes. Es el compromiso de emplear los recursos de forma que sirvan al paciente presente y a todos los que le seguirán. Es el compromiso de ofrecer lo mejor, de evitar los daños. Para ello hay que ejercer con prevención cuaternaria. Es decir, hay que ejercer siendo conscientes de que toda actividad sanitaria puede producir daños, y por ello hay que evitar las actividades sanitarias inútiles y/o inapropiadas, y tomar medidas para reducir los daños de las actividades apropiadas y necesarias. En este texto se hace una presentación de la cuestión, pensando en el profesional, residente y estudiante que se aproxima por primera vez a este mundo de la ética, la ciencia y la humanidad.
- Prevención cuaternaria para principiantes. Breve recetario para un sano escepticismo sanitario. Gérvas J. Madrid. Noviembre, 2011. Descargar texto completo aquí.
Los encuentros directos, cara a cara, son sincrónicos; los demás encuentros, los indirectos (teléfono, tercera persona, vídeo, correo-e, carta postal y demás) son sincrónicos o diacrónicos. En los encuentros indirectos no se puede tocar al paciente, ni olerlo. Pero convienen esos encuentros indirectos, que pueden ayudar al paciente a distancia y pueden tener un enorme contenido docente. En esta Jornada se exploró el papel de los vídeos tanto respecto a la relación clínica como a otros muchos más, de pacientes pero también de profesionales, de políticos y gestores y de estudiantes y residentes. Buen ejemplo de lo que se hizo allí es este vídeo sobre la Ley de Cuidados Inversos: http://vimeo.com/30972977
- Notas sobre la 1ª Jornada de Comunicación y Salud. Gérvas, J., Casado, S. Vídeosysalud. Madrid 22 octubre 2011. Noviembre 2011. Descargar texto completo aquí.
Lo que hace el sistema sanitario suele producir beneficios, a veces inmensos, como la vacunación contra la poliomielitis, la morfina en el dolor incoercible, la apendicectomía en la apendicitis, los antidepresivos en la depresión, los antibióticos en la neumonía, etc. Sin embargo, no hay actividad sanitaria que carezca de efectos adversos y secundarios. Es decir, no hay actividad sanitaria “perfecta”, que sólo produzca beneficios en todos los casos. Por ello los profesionales sanitarios deberían ofrecer sólo aquellas actividades en que se pueden esperar más beneficios que daños, dada la situación y problema del paciente (o de la población). Llamamos prevención cuaternaria a la actividad que conlleva la selección de esas actividades. Mediante la prevención cuaternaria se intenta evitar la producción del daño, bien evitando la actividad que lo genera si es innecesaria, bien por otros medios. Sobre prevención cuaternaria se celebró el Seminario de Innovación en Atención Primaria de 2011. Se presenta un resumen del seminario presencial y los textos de los ponentes (Marc Jamoulle, Beatriz González López-Valcarcel, Vicente Ortún, Gustavo Gusso y Juan Gérvas).
All health services have adverse effects, all health services might produce damage to health. A few services produce more benefits than harms in specific situations. Unnecessary and inappropriate services mainly produce harms, and few benefits if any. Quaternary prevention is the prevention of unnecessary and/or inappropriate services and the prevention of over-medicalisation. Quaternary prevention refers mainly to personal services, to clinical care, but collective services is not out of scope. The topic of the 2011 Seminar of Innovation in Primary Care was quaternary prevention. We included the speakers abstracts and the summary of the face-to-face encounter.
- Prevención cuaternaria: teoría y práctica en la consulta, la enseñanza y la política sanitaria, y su relación con la equidad y el coste. Gérvas, J. Barcelona, octubre 2011. Descargar resumen aquí.
El Comité Internacional de Clasificación de la WONCA (Organización Mundial de Médicos Generales/de Familia) se reune anualmente para ponderar los progresos en clasificaciones en Atención Primaria. En este informe se resume lo más importante e interesante de la reunión en Barcelona en 2011. Destaca la mejora de la CIAP-2 (Clasificación Internacional de Atención Primaria) y las conexiones con SNOMED-CT y con la CIE-11. Se desarrolló un modelo de “declaración de conflictos de interés” que firmaron todos los asistentes, y que se incluye.
Los médicos resuelven generalmente con bien los problemas clínicos. Pero se precisa información actualizada que facilite la mejor decisión, de forma que se salve el “abismo” entre la eficacia (lo que se podría hacer) y la “efectividad” (lo que se hace). Es decir, se necesita inteligencia sanitaria. En este texto se examinan algunos problemas clínicos concretos y se complementa así el trabajo presentado en Río de Janeiro (Brasil) en marzo de 2010 http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/inteligencia-sanitaria-y-atencion-primaria/
- Algunas cuestiones clínicas esenciales y su relación con la inteligencia sanitaria. Gérvas, J. 3er Seminario de Innovación en Atención Primaria de 2010. Madrid. Octubre 2010. Descargar texto completo aquí.
En salud pública todo se justifica por “el bien de la comunidad” y a ese bien se pretende subordinar todo derecho individual. Sin embargo, tal actitud carece de fundamento científico y ético, y conviene que las decisiones en salud pública tengan en cuenta al menos los cuatro principios básicos de la bioética (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia). Más el uso prudente de una transparencia responsable y el respeto a un principio de precaución no invalidante. De todo ello se habla en este resumen de un encuentro sobre ética y salud pública.
- Informe del encuentro sobre ética y salud pública (Lazareto, Mahón, España, XXII Escuela de Salud Pública de Menorca, 22 y 23 de septiembre 2011). Gérvas, J. Septiembre 2011. Descargar texto completo aquí.
En este texto se comentan 10 artículos publicados en el último año que demuestran el abuso de la Medicina en diversos campos. Se trata de la seguridad de los medicamentos (con el dietilestilbestrol de ejemplo), de los ensayos clínicos manipulados y otros campos.
La enfermedad es en cierta manera un estado de desvalimiento. Por ello es importante que el profesional trate con dignidad y respeto al paciente, para compensar la “minusvalía” del enfermar. En el caso de los enfermos mentales todavía es más importante el trato como persona, la defensa de los derechos del paciente. En este texto se examinan cinco ejemplos en los que los enfermos mentales “reclaman” ser vistos y atendidos como personas.
Los errores médicos son inevitables, pero algunos errores médicos no son tales, sino empecinamiento y “malicia”. Este es el caso de la terapia hormonal en la menopausia, que se implantó en contra de toda prudencia. Es, también, el conjunto de actividades médicas diagnósticas y terapeúticas que se ejercen “contra” las mujeres hasta llegar al encarnizamiento. En este editorial se repasan estos excesos.
- Ética y encarnizamiento médico con las mujeres. La terapia hormonal en la menopausia y el climaterio. Pérez Fernández, M. SEMERGEN. 2004; 30: 373-4. Descargar artículo completo aquí.
Los sistemas sanitarios son públicos cuando cubren a toda la población y cuentan con financiación pública (más del 50% del gasto sanitario tiene origen en impuestos o similares). En la mayoría de los países desarrollados la provisión es privada en Medicina General-de Familia; es decir, los médicos generales contratan con el sistema sanitario para ofrecer servicios gratis en el punto de atención. Además, pueden tener una función de “filtro” para una lista de pacientes, y cobran por capitación más complementos varios; sucede así en Canadá (Ontario), Dinamarca, Eslovenia, Holanda, Irlanda, Noruega, Nueva Zelanda, Reino Unido y otros. En este trabajo se proponen incentivos para que en España fuera posible una provisión de este estilo, con médicos generales profesionales independientes.
La sociedad cambia, cambia la tecnología, cambian los usos y costumbres, y cambia la Medicina. A veces, el médico clínico se encuentra sumergido en los cambios, casi sin percibirlos, agobiado y hasta ahogado. En este texto se hace una reflexión acerca de la necesidad de una ética de la microgestión, basada en la ética de la negativa, la ética de la ignorancia y la ética de la mejora. Es posible responder a las demandas insaciables de una sociedad consumista, y hacerlo de forma que se salven la dignidad de pacientes y médicos.
- Ética clínica en tiempos de exigencia expectante. Pérez Fernández, M. Texto de la presentación el 24 de junio de 2011, en el 11º Congreso de la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia y Comunitaria, Brasilia (Brasil). Descargar texto completo aquí.
Presentación sobre el texto, en portugués [traducción de Luís Filipe Cavadas (Oporto) y Tiago Villanueva (Lisboa)].
Los problemas de salud admiten soluciones múltiples. En este texto se analiza el fundamento científico de soluciones varias, con algunos ejemplos de alternativas no farmacológicas. Así, la amigdalectomía para las amigdalitis de repetición, el DIU para evitar embarazos, la oclusión ocular para la úlcera corneal, el reposo para la amenaza de aborto, y otros.
- [Gérvas, J., Pérez Fernández, M.] Resultados de las alternativas no farmacológicas (amigdalectomía, reposo, DIU y otras). En: Curso sobre Uso racional de medicamentos. García Olmos L (Coordinador). Madrid: Ars XXI; 2006. Descargar artículo completo aquí.
