Este texto es un comentario sobre la probabilidad de morir por cáncer de mama tras su detección con mamografía en un programa de cribado, con datos de los EEUU. En las condiciones habituales, el diagnóstico de cáncer de mama por cribado apenas modifica la probabilidad de morir por cáncer de mama (en torno al 5%). Un efecto irrelevante que no compensa los daños de las mamografías.
- Irrelevante efecto del cribado sobre el riesgo de morir por cáncer de mama. La mamografía no salva ni prolonga vidas. Gérvas, J. Gest Clín Sanit. 2011; 11: 103. Descargar artículo completo aquí.
La muerte por causa cardiovascular es muy frecuente, pero no preocupante, excepto en las que se podrían evitar. Por ello es absurdo aplicar a todos los pacientes las recomendaciones que intentan evitar la muerte por causa cardiovascular “a toda costa”, como la aplicación de las tablas de riesgo cardiovascular (calculan el riesgo, pero no son tablas de decisión, y de hecho predicen poco el riesgo de muerte). En este editorial se examina el absurdo de concentrarse en una prevención sin fundamento científico, que provoca más daños que beneficios.
Es cuestión clave el acceso a los servicios. Pero ¿qué sucede tras lograr dicho acceso? En este trabajo se examina la desigualdad en la atención clínica; es decir, se utilizan estudios empíricos para analizar el grado de equidad con que se trata a los pacientes. Los cuidados no son proporcionales a las necesidades de los pacientes, de forma que se cumple la “ley de cuidados inversos”. Se estudian resultados de los EEUU y de otros muchos países. A destacar los buenos datos de igualdad en salud oral infanto-juvenil en el País Vasco.
In this review, we consider empirical studies from the United States and elsewhere, and we focus on how one aspect of health systems, clinical care, contributes to maintaining systematic differences in health across population groups characterized by social disadvantage. We consider inequities in clinical care and the policies that influence them. We develop a framework for considering the structural and behavioral components of clinical care and review the existing literature for evidence that is likely to be generalizable across health systems over time.
El Swedish Two Country Trial es el ensayo clínico sobre mamagrafía como cribado más estudiado del mundo. Se han publicado los resultados de tres décadas de seguimiento, con resultados más bien pobres. Los problemas son el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, con la mortalidad consiguiente. Por ello sería clave publicar los resultados de mortalidad global, como se pide en este texto.
We lack data about total mortality in the Swedish Two County Trial. After almost 30 years of follow-up, results are no definitive, and doubts persist about the efficacy of breast cancer screening. Problems are with overdiagnosis and overtreatment, and its mortality. So we need data about total mortality.
En estos dos vídeos
http://www.youtube.com/watch?v=IN5ak_zQFWA
http://www.youtube.com/watch?v=ucHJGyEY3M4
se registra la charla a padres y profesores de las “casitas de los niños”, sobre el uso racional de las vacunas, la necesidad de las mismas y los abusos al respecto. Son casi dos horas, en parte dedicadas a contestar preguntas frecuentes. La charla se complementa con un texto ya publicado: Vacunas, uso y abuso
- Historia de las vacunas, y necesidad de las mismas. Gérvas J. Lozoyuela (Madrid). Febrero 2012. Charla a padres y profesores de las “casitas de niños” (guarderías) de la Sierra Norte.
La prevención cuaternaria pretende evitar los daños que provoca la actividad sanitaria. Exige un compromiso del profesional clínico, un empeño decidido para evitar los daños, mucho conocimiento y la participación en redes que sustenten el esfuerzo. Respecto a organización, la prevención cuaternaria se facilita si se incrementa la accesibilidad, si se ofrece polivalencia y cuando se trabaja con longitudinalidad (seguimiento del paciente y de su familia por el mismo profesional durante años). De todo ello se habla en este vídeo, de diez minutos (resumen de una charla de casi dos horas).
- Prevención cuaternaria desde el punto de vista clínico. Gérvas J. Mahón, 27 enero 2012. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Menorca (España). Ir al enlace del video en la página de la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitaria de Menorca.
El cribado con mamografía para el diagnóstico precoz del cáncer de mama es actividad muy discutida. La revista Gestión Clínica y Sanitaria publica una sección “Modos de ver” en que dos autores discuten un mismo estudio. En este caso, un trabajo del British Medical Journal sobre efectividad del cribado en países similares en los que se ha introducido en fechas distintas. El lector puede leer el resumen del texto original, y los dos comentarios “opuestos”. Para saber más: De la investigación a la toma de decisiones. Interpretaciones sobre el ensayo del cribado del cáncer de mama “Swedish Two County”.
- Modos de ver: Falta de efectividad del cribado con mamografía del cáncer de mama. Datos, métodos y resultados sesgados en un innovador diseño poblacional sobre cribado. Gérvas, J., Rico, A. GCS. 2011; 13: 56-7. Descargar artículo completo aquí.
Las actividades preventivas tienen siempre inconvenientes. De hecho, todas las actividades preventivas provocan daños; sólo algunas consiguen más beneficios que daños. En este texto se revisan los daños generales de la prevención, aquellos que afectan a la sociedad y al conjunto de los pacientes. Por ejemplo, la “paradoja de la salud”, o la “medicalización”. También se hace sugerencias para evitar tales daños en los enfermos.
- Protección de los pacientes contra los excesos y daños de las actividades preventivas. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. En: Tratado de Medicina de Familia e Comunidade. SBMFC. Sao Paulo. 2012 [en prensa]. Descargar artículo completo aquí.
La sociedad se justifica y existe por la tolerancia. Los seres humanos nos toleramos y con ello hacemos posible la convivencia. Nadie está exento de irracionalidad. La tolerancia se incrementa con la solidaridad. Con solidaridad y tolerancia se funda el sistema sanitario universal de cobertura pública, típico de los países desarrollados (con la notable excepción de los EEUU). En este texto se analiza el absurdo de querer imponer las vacunas, que deberían ser voluntarias. La vacunación es la actividad médica con mayor éxito de la historia; por ejemplo, frente a la viruela, sarampión, poliomielitis y difteria. Pero hay otras vacunas de dudoso impacto, y en todo caso se debería respetar a los que piden “libertad de vacunación”. Los que quieren imponer las vacunas por obligación siguen la peligrosa senda de la eugenesia.
- Vacunas, salud y vida. Gérvas, J. Proyecto Matriz. Enero, 2012.
En castellano:
En inglés:
La pandemia de gripe A (H1N1) fue un compendio de errores, no todos inocentes. Sin embargo, las autoridades, los políticos y los expertos se muestran inmunes frente a sus equivocaciones y se pretenden impunes. Es un error más, sobre los previos, pues la gestión de la pandemia de gripe A (H1N1) da múltiples oportunidades para aprender y mejorar. Una lección positiva y muy importante es la demostración del poder de los profesionales sanitarios españoles, capaces de revertir el pánico provocado por autoridades, políticos y expertos.
- Pandemia de gripe A (H1N1): algunas lecciones. Gérvas, J. VIII Congreso Brasileño de Epidemiología. Sao Paulo. Noviembre 2011. Descargar texto completo aquí.
Se estima que, en general, es innecesaria el 30% de la actividad sanitaria. Al tiempo, se ha demostrado que existe un abismo entre lo que sabemos y lo que hacemos los profesionales sanitarios. Se podrían aprovechar los tiempos de crisis para eliminar ese 30% innecesario y substituirlo por aquello que sabemos funciona y no utilizamos. En este texto se hacen propuestas concretas para dar una respuesta racional a los recortes (y evitar el sinsentido que pretende disminuir el gasto sin pensar en el daño)
El cribado del cáncer de mama con mamografía tiene 30 años de historia…y de fracasos. Todavía no sabemos si consigue más beneficios que daños. Incluso el mejor ensayo clínico del mundo, el sueco, Swedish Two County, con 29 años, no permite llegar a conclusiones. En su última publicación no incluye datos de mortalidad global, y los de mortalidad por cáncer de mama son en términos absolutos paupérrimos. Así, disminuye el 30% la mortalidad, pero eso sólo significa que se pasa de un riesgo de no morir de cáncer de mama del 99,53 al 99,39. Se deduce que “la mamografía mata” (por el sobre-diagnóstico, de casi un tercio de mamas extirpadas, más el sobre-tratamiento, anestesia, radioterapia y quimioterapia). Ver más en:
Los programas de prevención secundaria del cáncer de mama mediante mamografía: el punto de vista del médico general.
Comentario estudios cáncer de mama y cribado mamográfico.
Abuso de la prevención clínica. El cribaje del cáncer de mama como ejemplo
- De la investigación a la toma de decisiones. Interpretaciones sobre el ensayo del cribado del cáncer de mama “Swedish Two County”. Gérvas, J. Gest Clín Sanit. 2011;13:31. Descargar artículo completo aquí.
Un conjunto de profesionales de la salud, con actividad en Atención Primaria decidió ir publicando a lo largo del año 2011 una propuesta por mes sobre alguna cuestión importante para los pacientes y los propios profesionales. Se trata de lograr llamar la atención acerca de problemas candentes e importantes. En noviembre se trató la cuestión de la prevención cuaternaria, y para ello los autores escribieron una carta abierta a una paciente, donde se consideran algunos ejemplos prácticos. Aquí está el enlace a la web de APXIl, donde se encuentra el texto, con vídeos y material suplementario. Se puede acceder a una entrevista en TV3 sobre estas cuestiones en que se deja claro que vivir es un riesgo, y aceptarlo prudentemente es clave para disfrutar de la vida. El problema no es tanto el industrial (las industrias que se benefician de la medicalización) sino la colusión de intereses entre éstas, los pacientes, los profesionales, los políticos y gerentes sanitarios, y la sociedad en general. En todo caso, no es sólo salud sino también coste (como ejemplo, las tiras para medir la glucosa en los diabéticos valen más que los medicamentos para la diabetes y que sus hospitalizaciones por complicaciones) y repercusión en forma de enfermedades y muertes causadas por la actividad de médicos y enfermeras.
- Carta a una paciente inteligente: “Disfrute de su salud, viva feliz y evite los excesos de la prevención”. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. APXII. Madrid. 2011. Descargar artículo completo aquí.
Los médicos tenemos un compromiso con la sociedad y los pacientes. Es el compromiso de emplear los recursos de forma que sirvan al paciente presente y a todos los que le seguirán. Es el compromiso de ofrecer lo mejor, de evitar los daños. Para ello hay que ejercer con prevención cuaternaria. Es decir, hay que ejercer siendo conscientes de que toda actividad sanitaria puede producir daños, y por ello hay que evitar las actividades sanitarias inútiles y/o inapropiadas, y tomar medidas para reducir los daños de las actividades apropiadas y necesarias. En este texto se hace una presentación de la cuestión, pensando en el profesional, residente y estudiante que se aproxima por primera vez a este mundo de la ética, la ciencia y la humanidad.
- Prevención cuaternaria para principiantes. Breve recetario para un sano escepticismo sanitario. Gérvas J. Madrid. Noviembre, 2011. Descargar texto completo aquí.
Son múltiples las formas de transmitir conocimientos a los residentes. En este texto se hace una propuesta para una sesión científica a residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública, sobre los excesos preventivos. Se incluye la metodología y organización, el texto resumen, las preguntas para el debate previo virtual, y la bibliografía básica del autor sobre el tema. Sobre esta sesión se publicó una nota periodística y una entrevista en el diario digital de la Organización Médica Colegial.
